От редакции. О том, что в Областной клинической больнице в течение трех лет действует программа трансплантологии, писали уже не раз. Реализация программы и 68 проведенных операций, с низкой летальностью, 40 запланированных операций на 2018­-й год – это огромный труд и огромные риски, это ответственность министра здравоохранения РО Т.Ю. Быковской и главврача РОКБ В.Л. Коробка, это решение губернатора В.Ю. Голубева продолжать финансирование программы. Но обо всем этом и о том, «кому спасибо», мы сегодня рассказывать не будем. Поговорим о том, что за всем этим стоит – фактически и эмоционально. Так сказать, самый верхний срез.

Пересадка сердца – не самая сложная операция в трансплантологии

Самая сложная – пересадка правой доли родственной печени. Именно такая операция была успешно выполнена первой в истории ростовской трансплантологии. А потом их было еще несколько…

Вячеслав Леонидович Коробка, главный врач Ростовской областной клинической больницы (40 операций по трансплантации органов):

– Трансплантация правой доли родственной печени довольно долго в мировой практике трансплантологии была самой сложной и самой рискованной. Самой сложной она остается и поныне. Значительно проще провести операцию по пересадке целой печени. Если говорить коротко и примитивно, чтобы каждый понял: это связано с определенным строением органа и с тем, что при пересадке правой доли печени требуется сшивать гораздо больше сосудов, их диаметр меньше, технически это сложнее; есть и другие существенные нюансы. Довольно большому риску подвергается и донор – родственник, который отдает долю печени; для него операция чревата кровотечением, рядом осложнений.

Многие хирурги мира пытались разработать свои технологии этой операции, усовершенствовать их. Не получалось. Оптимальную технологию, которой сегодня пользуется весь мир, разработал российский хирург Сергей Владимирович Готье. Он не мог не понимать, что совершил прорыв в трансплантологии, однако никакого шума из этого не устроил. Просто на одной из международных конференций сделал доклад, подтвердив его уже наработанным материалом. Доклад произвел фурор. В тот день имя С.В. Готье вошло в историю мировой трансплантологии.

Когда у С.В. Готье случился юбилей, в Москву поздравить его прилетели (без всяких приглашений) многие лучшие хирурги мира».

Вторую операцию по пересадке сердца в нашей РОКБ делал (и, надеюсь, сделает их еще немало) Михаил Юрьевич Кострыкин, зам. главврача по хирургии, сердечно-сосудистый хирург. Как он шел к этому? Как мы все шли к операциям по трансплантологии? В течение последних, наверное, двух лет у Михаила Юрьевича было множество командировок – в лучшие клиники России и зарубежья. Это серьезная учеба. Он изучал технологии операций по трансплантации сердца, стоял за спиной хирурга, ассистировал, участвовал в пред- и послеоперационном анализе состояния пациента, в обсуждении хода операции.

Не каждый хирург мирового уровня готов делиться своими секретами со всеми, кто приезжает к нему на учебу, на стажировку; у нас сложились дружеские отношения с лучшими специалистами России, и это, наверное, говорит о том, что они оценили наши профессиональные и человеческие, личностные качества. Большую помощь оказал Кирилл Олегович Барбухатти, который сегодня входит в число лучших хирургов страны. (К.О. Барбухатти – зав. кардиохирургическим отделением № 2 Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. Очаповского - прим. ред.). Михаил Юрьевич многократно был в этой клинике, смотрел операции по трансплантации сердца.

Первую операцию по пересадке сердца в нашей больнице сделал К.О. Барбухатти; так принято: первую операцию всегда во всех лечебных учреждениях делает признанный специалист; зачем рисковать? Мы все, конечно, были в операционной; Михаил Юрьевич ассистировал; все понимали: вторую пересадку сердца и последующие будет делать Кострыкин. Он сделал ее не менее успешно.

Безусловно, все это произошло благодаря многолетней работе проф. А.А. Дюжикова, под руководством которого сформировались коллектив кардиоцентра Ростовской областной клинической больницы, ростовская школа кардиохирургии и тесные контакты со многими клиниками нашей страны.»

Михаил Юрьевич Кострыкин, заместитель главного врача РОКБ по хирургии (28 операций по трансплантации органов):

– Как изначально и предполагалось, вторую операцию мы провели своими силами; никто, стоя за спиной, не страховал. Конечно, все готовились. Но и перед операцией, и даже прежде, чем идти в операционную, неоднократно созванивались с Кириллом Олеговичем, обсуждали пациента, возможные варианты и нюансы, консультировались. Вообще неправильно отказываться от чьего-либо совета и помощи, если такая возможность есть. Обе операции прошли штатно. Пациенты выписаны в декабре, до Нового года, оба хорошо себя чувствуют и сами оценивают, насколько кардинально изменилось их самочувствие. Пациенты – люди достаточно молодые: одному 33 года, другому – 39 лет, у обоих семьи, дети, и вся жизнь впереди. Если бы не эти операции, – шансы прожить больше года у них были крайне невысоки. Альтернативы операции не было. Сегодня мы считаем, что самые большие проблемы у них позади.

Конечно, и эти пациенты, и другие, перенесшие операцию по трансплантации того или иного органа, находятся под нашим постоянным наблюдением; они регулярно появляются у нас для плановых контрольных лабораторных исследований. Им проводится иммуносупрессивная терапия с целью подавления и профилактики реакций отторжения трансплантированного органа. Эти препараты им предстоит принимать всю жизнь, но со временем режим дозировки меняется в сторону уменьшения. Контакт с нами у пациентов круглосуточный – они связываются с нами в том числе и по медицинским проблемам, совершенно не связанным с проведенной операцией; лучше перестраховаться.

– Какие нервы нужно иметь. Я смотрю на Вячеслава Леонидовича – он очень спокойный человек, смотрю на вас – вы тоже спокойный, оба говорите тихо-размеренно; понимаю, может быть, вы заставляете себя такими быть, потому что если себя отпустить, можно вообще дойти до трясучки...

– Основной этап операции по пересадке сердца длится от 1,5 до 3-х часов; всего, с учетом подготовительного и заключительного этапов, – порядка 5-6 часов. Очень важно, что это коллективный труд. При пересадке сердца всегда существует довольно жесткий лимит времени, и с целью его экономии мы логистически тщательно выстраиваем работу на всех этапах. За все, что происходит в операционной, отвечает оперирующий хирург. Одновременно с ним работает бригада порядка 10-15 человек, иногда чуть больше. Если оперирующий хирург не контролирует свои эмоции, он не сможет контролировать все, что происходит в операционной, а ситуация может меняться в течение операции; не всегда все идет штатно, ты должен быть максимально собран, чтобы в случае неожиданности адекватно и быстро отреагировать, принять правильные решения.

У нас все проходило штатно. По операциям по трансплантологии у нас в больнице низкая летальность, а за 2017-й год потерь не было вообще.

Это не говорит о том, что мы работаем лучше других наших коллег. Может быть, сказывается то, что мы более тщательно отбираем пациентов и доноров, боимся ошибиться. И у нас пока меньше, чем в других клиниках, операций по трансплантации органов. Что будет дальше – жизнь покажет. К тому же, повторюсь: важна командная работа. У нас за последние годы соответствующее обучение прошли, и неоднократно, более 100 специалистов. Программы по трансплантологии начинали во многих клиниках страны, а потом все это угасало – что-то шло не так. Возможно, не складывалась команда.

…Не могу сказать, что сильно нервничал. План операции и последовательность действий неоднократно продумывал. Специфика еще в том, что каждое действие, совершаемое при этой операции, – наша повседневная работа. Просто нужно эти действия сложить в определенной последовательности, чтобы получилась другая операция – пересадка сердца.

– Вячеслав Леонидович говорил о том, что важны человеческие отношения с теми, у кого учишься. Но можно ведь просто смотреть…

– Многие готовы делиться знаниями, но человеческий, дружеский профессиональный разговор строится совершенно по-другому, идет обсуждение именно нюансов, человек не постесняется рассказать о сложностях, нестандартных ситуациях, когда что-то пошло не так, не по планируемому сценарию, и приходилось предпринимать нестандартные действия, причем довольно быстро. Не каждому расскажешь об этом, как и о своих ошибках.

Между тем, такие разговоры очень важны, и все это понимают. Кстати, в последние годы даже проводятся конференции, международные и российские, с этой специфической тематикой и соответствующими названиями, например, «Мои кошмары в хирургии». Речь идет о нестандартных ситуациях с крайне тяжелыми больными, о нестандартных решениях и даже о тех случаях, когда все закончилось негативно. Каждый, кто имеет такой печальный опыт, потом неоднократно анализирует ситуацию, спрашивает себя: повторись все, что надо было бы сделать? И такие ситуации полезнее обсуждать в профессиональном кругу. Это болезненная тема, и редко кто готов публично обсуждать это. Поэтому практикуются и другие варианты. На конгрессах кардиоторакальных хирургов один из разделов посвящают именно нестандартным ситуациям. Известным хирургам предлагается условная нестандартная ситуация, они ее обсуждают, высказывают разные взгляды, спорят.

…О том, как надо делать, написано много монографий. А вот как делать, если что-то пошло не по плану, – такой разговор возможен, если отношения между коллегами доверительные.

…Трансплантология – не всегда процесс прогнозируемый, все зависит от большого количества факторов. Это всегда экстренные операции, часто за пределами рабочего дня, в любое время суток; практически всегда все мы меняем свои планы. Когда мы летали в Москву, чтобы увидеть эти операции, поучаствовать в них, неоднократно приходилось жить там несколько дней в их ожидании. Так же с поездками в Краснодар: становилось известно о возможной операции, менялись все планы, я садился в машину и ехал.

Говорю это к тому, что и у нас в больнице порой в неурочное время возникает срочная необходимость консультации с теми, кто имеет больший опыт. В любой час мы можем позвонить нашим коллегам, которые помогали нам внедрить в каждодневную практику операции по пересадке органов, можем хоть ночью проконсультироваться с ними. Это важно; лучше перепроверить себя; зачем рисковать.

Вообще, все, что касается негативных исходов в трансплантологии, обществом рассматривается через увеличительное стекло. Когда что-то идет не так в других разделах хирургии, рассуждают так: ну, жизнь есть жизнь, тяжелый пациент... Здесь же – все по-другому. И мы видим, что в этом есть и социальная проблема.

– А если оперирующий хирург пришел на работу и плохо себя чувствует? Голова болит. Или живот…

– Ну, насколько плохо? Если совсем плохо, надо лечиться. А если обычное недомогание – человек так устроен, что мобилизуется и выполняет свою работу.

– Это плохой вопрос, даже боюсь его формулировать. В среднем как помогают людям эти операции?

– Вопрос абсолютно правильный. Человек должен знать, на что он идет, есть ли смысл рисковать или лучше пожить, сколько отпущено. Сроки функционирования донорского органа разные, это зависит от многих факторов. Есть очень известная фотография, облетевшая весь мир: безумно уставший кардиохирург в операционной, сразу после пересадки сердца, которая длилась более 20-ти часов. И второй снимок – на нем тот самый пациент, спустя годы после операции. Его хирург давно умер, а пациент полноценно прожил после пересадки почти 30 лет и умер в прошлом году в преклонном возрасте.

Другая известная история: Рокфеллер, который умер не так давно на 101-м году жизни, перенес 6 пересадок сердца, первая состоялась в солидном возрасте – ему было около 60-ти. Если арифметически посчитать, каждого «нового сердца» ему хватало в среднем на 6 лет. Но я думаю, что он вряд ли сдерживал себя в своих желаниях, рассчитывая, что ему сделают то, что он хочет, и тогда, когда ему понадобится.

У всех по-разному. Есть больные, которые живут долго. Но бывают совершенно необъяснимые ситуации; отторжение сердца или печени не удается обосновать или объяснить, в первую очередь – для себя. Такое случается и в российской, и в мировой практике – в разные временные периоды после операции, хотя по всем данным ничего не происходит, всё идет хорошо, ему бы жить и жить, но срабатывают какие-то необъяснимые на сегодняшний день механизмы. Слава Богу, это нечасто бывает.

У нас был один случай. Пересадка почки. Почка начала работать отлично, но потом, постепенно, за 2 недели функция угасла, и объяснения мы не видели: все шло штатно. Консультировались с более опытными коллегами, подробно все рассказали, и нам ответили: да, такое бывает; даже в мировой практике по статистике 8-10% подобных случаев.

…Существуют статистические данные: 10 лет – выживаемость порядка 70%. Но все очень индивидуально.

– У вас толстые газеты лежат на английском. Насколько вы владеете языком?

– В достаточной степени. Не вся необходимая литература есть на русском. Читать на английском – одно дело; если что-то непонятно, можно покопаться и с помощью ссылок вникнуть. И другое дело, когда идет живое общение или лекция, здесь нет возможности уточнить непонятное в текущем режиме. Я дополнительно занимался и сейчас стараюсь языком заниматься; это необходимость.

– Курсы, стажировки за рубежом – насколько они полезны?

– Польза и целесообразность есть. При этом мне было очень приятно понять (например, в Германии), что мы не хуже в профессиональном плане, а в каких-то моментах даже лучше. Однажды я попал с одним из немецких хирургов в операционную, оперировал с ним, и оказалось, что моя подготовка лучше. И он, не спросив, записал меня на все свои операции, пока я находился в Германии. Его цель была ясна – поучиться. Моя цель была другая, пришлось вежливо извиниться и заниматься по своему плану. Но, конечно, у них тоже есть чему поучиться.

…Вячеслав Леонидович затронул эту тему, хочу ее продолжить: не только мы учимся за рубежом; есть широко известные в узких кругах истории, когда иностранные хирурги учились у наших великих докторов тому, чего никто в мире не умел. Кристиан Барнард провел в ЮАР первую операцию по пересадке сердца, в одночасье вошел в историю и стал очень богатым человеком. А научился он всему у нашего Владимира Петровича Демихова, ученого-экспериментатора, который в эксперименте выполнил все возможные в трансплантологии операции. Первая монография по трансплантологии – его труд. А известен Демихов, даже сегодня, в достаточно узком кругу профессионалов. Почему так? И почему это даже сегодня так?

Есть еще ряд советских ученых, хирургов, которые первыми разработали и выполнили уникальные операции. А широкую известность эти методики получили за рубежом и потом к нам вернулись как их методики. Особенности нашей истории и менталитета в том, что ту известность и признание, которые должны были получить наши люди, они не получили. Это несправедливо; но это один вопрос. Другой вопрос – чтобы мы извлекли уроки из истории.

…Действительно, сотни тысяч людей и не слышали никогда фамилию, например, Барбухатти. Даже о Восканяне знают лишь специалисты. А Коробка? Лет двенадцать назад услышала достоверную историю. Человек, высокопоставленный военный пенсионер, оперировался шесть или семь раз – в Москве, за рубежом; онкология. В итоге услышал: «больше ничего не можем». В Ростове ему назвали фамилию Вячеслава Леонидовича, сказали, что он творит чудеса (он уже работал в РОКБ). Пациенту терять было нечего. Операция прошла успешно, и пациент потом еще жил, жил; может, и сейчас живет… Таких историй немало.

Ирина Нестеренко, журнал «Форум на Дону», февраль-апрель 2018 г.